2016年1月(yue)12日(ri)，奧巴馬提(ti)出了(le)癌(ai)癥“登月(yue)計(ji)劃”，將精(jing)準醫療、個性化醫學或癌(ai)癥醫學推向了(le)另(ling)一高(gao)度。事實上，精(jing)準醫療是一個美好(hao)的愿景：即能詳細讀(du)取腫瘤患者的缺(que)陷，并開(kai)發出靶(ba)向缺(que)陷的新一代(dai)藥物，醫生給患者最有(you)效的治療方案。

　　使(shi)用新型靶(ba)向藥(yao)物(wu)如(ru)(ru)厄洛替(ti)尼(ni)(erlotinib)和(he)西妥昔單(dan)抗(cetuximab)治療攜帶特(te)定遺傳(chuan)缺陷的腫瘤(liu)患(huan)者(zhe)已慢慢成(cheng)為現(xian)實。因而(er)從某種意義上說，精準醫(yi)療不(bu)再(zai)是什么革命性(xing)的概念(nian)：長期(qi)以(yi)來(lai)醫(yi)生能夠給患(huan)者(zhe)提供各(ge)種測(ce)試，并使(shi)用測(ce)試結果來(lai)指(zhi)導如(ru)(ru)何(he)治療。

 　　但(dan)受癌(ai)癥影響的(de)人都(dou)知道，我們今天使用的(de)各(ge)種測試與治(zhi)療都(dou)遠(yuan)稱不(bu)上(shang)完(wan)美。盡管(guan)平(ping)均(jun)存活率持(chi)續(xu)上(shang)升(sheng)，但(dan)醫生(sheng)也(ye)不(bu)能(neng)保證病人一定(ding)(ding)會對給定(ding)(ding)的(de)藥物(wu)起反應或保證能(neng)完(wan)全治(zhi)療癌(ai)癥。因而，仍然還有(you)(you)太多的(de)“碰巧”和(he)太多的(de)“觀望(wang)”。也(ye)許精準醫療是一場更(geng)(geng)細(xi)化的(de)革命——逐步走向更(geng)(geng)有(you)(you)效、更(geng)(geng)有(you)(you)針(zhen)對性的(de)藥物(wu)時代(dai);更(geng)(geng)少(shao)的(de)不(bu)確(que)(que)定(ding)(ding)，有(you)(you)更(geng)(geng)準確(que)(que)的(de)治(zhi)療，最(zui)終更(geng)(geng)好(hao)地照顧患者。

　　那么我(wo)們要如何走向精(jing)準(zhun)醫(yi)療(liao)?日前，英(ying)國癌癥研究中心Charlie Swanton教(jiao)授、 Fabrice André 教(jiao)授及法國IGR癌癥中心(Gustave Roussy Institute)Jean-Charles Soria教(jiao)授討論了醫(yi)生和研究人(ren)員在走向精(jing)準(zhun)醫(yi)療(liao)過程中面臨的實際(ji)問題(ti)，并闡述了直通精(jing)準(zhun)醫(yi)療(liao)面臨的四大關(guan)鍵挑戰。

　　挑戰一：哪些分子是我們應該檢測的?

　　大量的(de)病人數(shu)據分析表明腫(zhong)瘤包含了許多不同的(de)基因畸(ji)變(bian)，稱為變(bian)異(yi)，但實際(ji)上(shang)只有少數(shu)變(bian)異(yi)是推動疾病增長(chang)的(de)燃料——即驅動突變(bian)，其余的(de)變(bian)異(yi)似乎(hu)只隨著腫(zhong)瘤的(de)增長(chang)而積累，可稱為腫(zhong)瘤的(de)“過客”。

　　精準醫(yi)療(liao)的第一個關鍵(jian)挑(tiao)(tiao)戰是從成(cheng)(cheng)千上萬(wan)的突變(bian)中(zhong)(zhong)找出(chu)腫(zhong)瘤驅(qu)(qu)動突變(bian)。這是個相(xiang)(xiang)當棘手(shou)的挑(tiao)(tiao)戰，尤(you)其是當發現一種腫(zhong)瘤的驅(qu)(qu)動基因(yin)(yin)(yin)可(ke)能是另外一個腫(zhong)瘤的“過客”。因(yin)(yin)(yin)此競(jing)相(xiang)(xiang)開發能準確區分驅(qu)(qu)動基因(yin)(yin)(yin)的程序成(cheng)(cheng)為(wei)了熱門話題。英國(guo)癌癥中(zhong)(zhong)心Nick McGranahan博(bo)士說(shuo)，“這不會那么簡單(dan)，因(yin)(yin)(yin)為(wei)我們還沒有(you)確定所有(you)可(ke)能的癌癥基因(yin)(yin)(yin)。”

　　但這(zhe)是個需要(yao)盡快滿足(zu)的(de)挑戰(zhan)：如今(jin)有(you)成千上萬個針對特定突變的(de)藥(yao)物試(shi)驗(yan)，而(er)驗(yan)證這(zhe)些藥(yao)物是否能在實踐中有(you)效需要(yao)大量的(de)臨(lin)床試(shi)驗(yan)，且(qie)倫理上來(lai)說招募(mu)志(zhi)愿者(zhe)來(lai)進(jin)行藥(yao)物有(you)效性試(shi)驗(yan)意味著這(zhe)藥(yao)物要(yao)第一時間對他(ta)們起效。

　　挑戰二：試驗性治療方案對給定的病人是否有效?

　　精準(zhun)醫療面臨的第二大(da)挑戰為醫生(sheng)對(dui)給定(ding)的試驗性治療效(xiao)用(yong)性的置信水(shui)平。例如(ru)實驗證明(ming)靶(ba)向(xiang)BRAF基因缺陷(xian)的藥(yao)(yao)物vemurafenib可有效(xiao)治療晚期黑色素瘤(liu)，且目前被納入(ru)英(ying)國國民健康(kang)保險(xian)制度。但(dan)它對(dui)其他類型的癌(ai)癥如(ru)何呢(ni)?在實驗室中BRAF突變(bian)驅動的直腸(chang)癌(ai)似乎對(dui)該藥(yao)(yao)物也敏感，但(dan)當用(yong)于臨床患者時，該藥(yao)(yao)物卻只對(dui)少數(shu)患者有效(xiao)。

　　Andre教授建議制(zhi)定(ding)國際通用的(de)(de)(de)(de)分類(lei)系統(tong)，讓醫生(sheng)和(he)患者理解(jie)所制(zhi)定(ding)的(de)(de)(de)(de)治療(liao)方案是否(fou)能(neng)起作用，他說，“我們真正需要(yao)的(de)(de)(de)(de)是根據(ju)癌(ai)癥臨(lin)床效應將不(bu)同的(de)(de)(de)(de)突變體分類(lei)，這(zhe)不(bu)僅能(neng)幫(bang)助醫生(sheng)做(zuo)出更好(hao)的(de)(de)(de)(de)決策，也可助于做(zuo)出更好(hao)的(de)(de)(de)(de)臨(lin)床試驗(yan)設計(ji)和(he)解(jie)釋。”臨(lin)床研究人員需要(yao)更加準(zhun)確(que)地(di)了解(jie)突變體如何分類(lei)以及它們靶向(xiang)的(de)(de)(de)(de)目標。

　　挑戰三：我們應該采取哪種測試?

　　如今繪制(zhi)一(yi)個癌癥基因組比(bi)任何時(shi)候都快，分(fen)析技術統稱(cheng)組學技術——可分(fen)析患者(zhe)腫(zhong)瘤樣本(ben)的(de)(de)RNA或蛋白質等(deng)分(fen)子水(shui)平。然而，盡管測序(xu)(xu)技術迅猛發展，價格逐漸變低，但測序(xu)(xu)產生(sheng)的(de)(de)大(da)量復雜信息仍(reng)需(xu)要專家進(jin)行解釋，且耗時(shi)也比(bi)較(jiao)久。

　　在(zai)實驗室(shi)中，這(zhe)些(xie)技(ji)術已改變了研究(jiu)者對癌癥秘(mi)密的探索能力，但在(zai)臨(lin)床上，患者沒有太多的時(shi)(shi)間來等(deng)待耗時(shi)(shi)數月(yue)甚至是(shi)數年的數據分析。因而精準醫療面臨(lin)的第三大挑戰是(shi)如何開(kai)發可靠、高效、準確(que)的分子測試，且病人可負擔(dan)得(de)起(qi)并能常規使(shi)用。這(zhe)意味(wei)著(zhu)需要理清檢測的是(shi)什(shen)么以及(ji)為什(shen)么做這(zhe)種(zhong)檢測。

　　挑戰四：方法分散(基因測序平臺多樣化帶來困擾)

　　精(jing)準醫療(liao)面(mian)臨的(de)第四大(da)(da)挑(tiao)戰(zhan)是世(shi)界各(ge)地發(fa)展起來(lai)的(de)各(ge)種方法(fa)。一些研究(jiu)(jiu)者認為目(mu)前(qian)多種不(bu)同(tong)基(ji)因測序(xu)平臺對精(jing)準醫療(liao)的(de)管(guan)(guan)理產生(sheng)不(bu)利(li)影響，并對此(ci)表(biao)示擔憂;目(mu)前(qian)美(mei)國不(bu)同(tong)研究(jiu)(jiu)中心都在競相(xiang)開發(fa)各(ge)自(zi)的(de)癌癥測試方法(fa)，導致(zhi)檢(jian)測方法(fa)的(de)標準化和監控變得非常困難(nan)。隨著醫療(liao)供應變得越(yue)來(lai)越(yue)分散，精(jing)準醫療(liao)的(de)管(guan)(guan)理越(yue)來(lai)越(yue)難(nan)。 Vall d’Hebron腫瘤(liu)研究(jiu)(jiu)所Jordi Rodon教授說，“要實現精(jing)準醫學，需要多個(ge)團體聯(lian)合起來(lai)共同(tong)探討，因此(ci)我們需要大(da)(da)家將(jiang)挑(tiao)戰(zhan)拉到同(tong)一個(ge)方向(xiang)。”