Jennifer Couzin-Frankel與兩(liang)個孩(hai)子(zi)正在做游戲。和很多人(ren)(ren)一樣(yang)，她希望在孩(hai)子(zi)成長過程中，通過基因檢測(ce)在某種程度上保護家人(ren)(ren)的健(jian)康。圖片來源：APRIL SAUL

　　Jennifer Couzin-Frankel是(shi)(shi)一名記者，不過(guo)《紐約時報(bao)》的文(wen)章標(biao)題卻很少與她(ta)(ta)本(ben)人具有相關性，這(zhe)正(zheng)是(shi)(shi)今年秋(qiu)天她(ta)(ta)對(dui)此(ci)流連許久的原因(yin)。這(zhe)則報(bao)道的標(biao)題是(shi)(shi)“對(dui)猶(you)太女性研究顯(xian)示(shi)與家(jia)族(zu)病史(shi)無(wu)關的癌(ai)癥致病因(yin)子”，文(wen)章刊登在9月(yue)5日的版面上。Frankel心神不安地繼續(xu)往下閱讀：“研究人員(yuan)周四(si)發表的報(bao)告(gao)稱(cheng)，即便家(jia)族(zu)史(shi)上沒有發病情況，德系猶(you)太人后裔的女性罹患乳(ru)腺癌(ai)與子宮癌(ai)的發病率更高。”

　　在過去13年中，科(ke)學(xue)一直是Frankel的(de)專(zhuan)業報道領(ling)域。其間，她(ta)(ta)曾在基因測試領(ling)域撰(zhuan)寫了大量文(wen)章，而且與該領(ling)域最(zui)前(qian)沿的(de)幾十(shi)位專(zhuan)家(jia)有過交流。她(ta)(ta)曾記錄過科(ke)研(yan)進展(zhan)、倫理(li)困境(jing)、實驗(yan)挽救的(de)生命以及它點(dian)燃的(de)焦慮，但是她(ta)(ta)從未想過把(ba)鏡(jing)頭(tou)對準(zhun)自己的(de)DNA。

　　預料之外的計劃

　　雖然(ran)事情有(you)些突(tu)然(ran)，但卻沒必要逃(tao)避。Frankel的(de)父(fu)(fu)母(mu)都是(shi)德(de)系猶太人(ren)后(hou)裔。而據她本人(ren)了解，母(mu)親的(de)家族中(zhong)并沒有(you)人(ren)曾患過乳腺癌(ai)或子宮(gong)癌(ai)。但是(shi)突(tu)然(ran)她想到了那篇文章中(zhong)所說的(de)基因變(bian)異，即BRCA1和BRCA2，可能來自于(yu)從未(wei)注意過的(de)父(fu)(fu)親家族，她父(fu)(fu)親與叔叔以(yi)及3個堂親中(zhong)的(de)兩個男(nan)性的(de)Y染色體都有(you)問題。

　　她想起爺爺曾罹患前(qian)列腺(xian)癌(ai)，并(bing)在疾病(bing)最終擴散至骨骼后去世。而(er)且，她的伯伯后來也得了這(zhe)種(zhong)病(bing)。BRCA基因突變(bian)會導致(zhi)乳腺(xian)癌(ai)和(he)子宮癌(ai)，反(fan)映在男性(xing)中(zhong)就是前(qian)列腺(xian)癌(ai)。她一直都(dou)知道德系猶(you)太人容易在這(zhe)些基因上產生變(bian)異。但這(zhe)也是她知道的全(quan)部(bu)。

　　她(ta)開始搜(sou)尋相關數(shu)據，結(jie)果并(bing)不是那(nei)么具(ju)有安(an)慰性。通過(guo)谷歌引擎快速搜(sou)索(suo)——她(ta)后(hou)悔自己以前為什么沒想到這樣做(zuo)——的(de)結(jie)果顯示(shi)，40個德系猶太人中就有1人存(cun)在(zai)BRCA基因(yin)變異(yi)，相對而言，一般人群(qun)中該基因(yin)突變在(zai)800人中僅有1人發生。

　　和(he)(he)幾乎所(suo)有(you)與癌癥相(xiang)關(guan)的(de)基因(yin)一樣，BRCA1和(he)(he)BRCA2最先在具有(you)家族病史的(de)患(huan)者中(zhong)被發現。但是(shi)今年9月由耶路撒冷(leng)Shaare Zedek醫(yi)學中(zhong)心的(de)醫(yi)學遺傳學家Ephrat Levy-Lahad帶領的(de)這(zhe)項研(yan)究卻認(ren)為(wei)，其他家庭如果存在同樣的(de)基因(yin)突變，也具有(you)一樣高的(de)罹患(huan)相(xiang)關(guan)癌癥的(de)風險。

　　該文章的(de)其(qi)他幾位作(zuo)者，包括華盛頓大(da)學遺傳學家(jia)以及(ji)BRCA1突變基(ji)因的(de)發現者Mary-Claire King均認為，無論(lun)是(shi)(shi)否存(cun)(cun)在家(jia)族史，所有(you)的(de)女性(xing)(xing)都應(ying)該了解她們是(shi)(shi)否存(cun)(cun)在危(wei)險(xian)性(xing)(xing)突變基(ji)因BRCA1和BRCA2。其(qi)他一(yi)些專家(jia)對此則不(bu)予(yu)認同。可能(neng)更具爭議性(xing)(xing)的(de)是(shi)(shi)在過去十(shi)(shi)年中(zhong)，科學家(jia)曾篩查過數(shu)十(shi)(shi)個(ge)風險(xian)基(ji)因，但其(qi)中(zhong)一(yi)些基(ji)因與癌癥之間的(de)聯(lian)系非常弱。

　　或許Frankel可以就雙方辯論的(de)焦點寫一篇科學報道，但問題涉及到(dao)她本人的(de)健康以及486名(ming)攜帶BRCA基因突(tu)變的(de)以色列女性，而且其中(zhong)一半人沒(mei)有(you)家族(zu)病史卻存在癌癥高發率，這是她迫切需要完成的(de)報道。

　　時間至關重(zhong)要。Frankel今年38歲，而摘(zhai)除攜帶BRCA基因(yin)突(tu)變的器官的建(jian)議年齡是40歲。她給(gei)兩個(ge)孩子(分別(bie)已5歲和(he)2歲)出生的費城郊區醫(yi)院去(qu)了(le)(le)電話，向一(yi)位(wei)基因(yin)咨詢師說(shuo)了(le)(le)此事。她有家(jia)族病史，也(ye)認為BRCA測試值得做，而且(qie)醫(yi)療保險也(ye)可以覆蓋她的檢(jian)測。

　　為此，她做了預約，準備人生中首次進(jin)行癌癥基(ji)因測試(shi)，這些測試(shi)不僅會測試(shi)BRCA基(ji)因，而且還涵蓋(gai)更多不確定性的風險基(ji)因。

　　21個基因檢測項

　　隨著(zhu)Frankel的腳步邁向(xiang)醫院癌(ai)癥中(zhong)(zhong)心，自(zi)動(dong)門無聲地打(da)開(kai)了。一位留著(zhu)棕(zong)色(se)卷發(fa)的基(ji)(ji)因咨(zi)詢(xun)師手里(li)拿著(zhu)帶(dai)紙(zhi)夾的筆(bi)記(ji)板微笑(xiao)著(zhu)走(zou)近她。咨(zi)詢(xun)師取出一張紙(zhi)，把它放在桌面上，上面是與(yu)乳腺癌(ai)和子宮(gong)癌(ai)相(xiang)關的21個基(ji)(ji)因的名單。其(qi)中(zhong)(zhong)11項底色(se)為粉色(se)，旁(pang)邊標(biao)注著(zhu)“高風險”;3項底色(se)是紫色(se)，屬于“中(zhong)(zhong)度風險”;其(qi)他7項是綠松石底色(se)，用的是斜體字，旁(pang)邊標(biao)注著(zhu)“新基(ji)(ji)因”。

　　這(zhe)是馬里蘭州蓋瑟斯堡市GeneDx公司乳腺(xian)/子宮癌(ai)(ai)(ai)部門(men)的(de)測試標準，同樣也是腫瘤學(xue)的(de)相關(guan)測試標準，其(qi)中很多(duo)基因還會導(dao)致其(qi)他癌(ai)(ai)(ai)癥(zheng)。其(qi)中一個基因突變與胃癌(ai)(ai)(ai)的(de)相關(guan)性(xing)(xing)達到40%~83%。如果檢測結果呈陽性(xing)(xing)，會建議做胃切除手術。另一個基因TP53與女(nv)性(xing)(xing)癌(ai)(ai)(ai)癥(zheng)發(fa)病率的(de)關(guan)聯度接(jie)近(jin)100%，與男性(xing)(xing)癌(ai)(ai)(ai)癥(zheng)發(fa)病率相關(guan)性(xing)(xing)則(ze)為73%，與TP53基因變異相關(guan)的(de)癌(ai)(ai)(ai)癥(zheng)包括(kuo)腦癌(ai)(ai)(ai)和(he)惡(e)性(xing)(xing)腫瘤。

　　在表(biao)格列出的(de)基因(yin)中，BRCA1與BRCA2兩個基因(yin)無疑也位于(yu)易發癌(ai)癥的(de)基因(yin)家(jia)族之中。基因(yin)測試可(ke)以(yi)挽救生命：對BRCA基因(yin)攜帶(dai)器(qi)官進行的(de)大量(liang)研究發現，那些進行過(guo)卵巢摘除(chu)手術(shu)的(de)患者的(de)子宮(gong)癌(ai)死亡(wang)風險會降(jiang)低80%，而(er)且(qie)乳腺(xian)癌(ai)死亡(wang)率(lv)可(ke)以(yi)降(jiang)低50%。而(er)預防性乳房切除(chu)手術(shu)可(ke)以(yi)使(shi)乳腺(xian)癌(ai)發病率(lv)至(zhi)少(shao)降(jiang)低95%。

　　紐(niu)約市斯隆凱特林癌癥紀念中心臨床(chuang)基(ji)(ji)因服務處主管Kenneth Offit表(biao)示(shi)，幾(ji)年(nian)前(qian)由(you)于(yu)其他一些基(ji)(ji)因對(dui)健(jian)康的(de)(de)影響不確定，所以不鼓勵測試，而“現在已經(jing)可以提供(gong)這些基(ji)(ji)因的(de)(de)測試”。由(you)于(yu)更(geng)多風險(xian)性基(ji)(ji)因已被發現，基(ji)(ji)因測序的(de)(de)成本價格大幅下降，使得檢測表(biao)中的(de)(de)DNA解(jie)碼(ma)項目更(geng)多。

　　然(ran)而，這些(xie)(xie)(xie)基因對哪些(xie)(xie)(xie)人、在哪些(xie)(xie)(xie)年齡(ling)段(duan)的(de)致(zhi)癌(ai)風(feng)險更高卻是個常規(gui)性的(de)困擾問(wen)題(ti)。“臨床(chuang)研究(jiu)走在我們前頭。”明尼蘇達(da)州羅切斯特市梅奧診(zhen)所的(de)BRCA與其他乳(ru)腺(xian)癌(ai)風(feng)險基因權威(wei)人士Fergus Couch說(shuo)，“測序技術變化得如(ru)此之快，我們幾(ji)乎來不及對病人和(he)醫生提出的(de)問(wen)題(ti)作出回答(da)。”

　　2013年(nian)夏季(ji)，美國最高法院否決了利(li)亞(ya)德基(ji)因(yin)(yin)(yin)公(gong)(gong)司(si)對BRCA基(ji)因(yin)(yin)(yin)測序的(de)(de)專利(li)申請，受此激勵(li)，GeneDx公(gong)(gong)司(si)成立了乳腺/子宮癌基(ji)因(yin)(yin)(yin)檢測部(bu)(bu)門。其他的(de)(de)一(yi)些公(gong)(gong)司(si)，包(bao)括利(li)亞(ya)德公(gong)(gong)司(si)和(he)Ambry基(ji)因(yin)(yin)(yin)公(gong)(gong)司(si)以及學術醫(yi)療中心都成立了與一(yi)系列(lie)癌癥相關聯的(de)(de)數十(shi)個基(ji)因(yin)(yin)(yin)測序部(bu)(bu)門。“我們在實(shi)打實(shi)地尋找可(ke)以為醫(yi)生提供治療方案(an)的(de)(de)靶標。”GeneDx公(gong)(gong)司(si)執行主任(ren)Sherri Bale說。

　　列有(you)21項基因檢(jian)測的表(biao)格放在Frankel和(he)咨詢師的中間(jian)，盡管咨詢師并沒有(you)給出(chu)建(jian)議(yi)，她還(huan)是主動對所有(you)的檢(jian)測項目簽了(le)字。

　　不過(guo)，咨(zi)詢師把她(ta)的(de)注意(yi)力引向了一(yi)項(xiang)紫色的(de)中度風(feng)險的(de)基因CHEK2，這(zhe)個(ge)基因旁邊的(de)相關癌(ai)(ai)(ai)(ai)癥清單很(hen)長(chang)：女性乳(ru)腺(xian)癌(ai)(ai)(ai)(ai)、男性乳(ru)腺(xian)癌(ai)(ai)(ai)(ai)、結腸(chang)癌(ai)(ai)(ai)(ai)、前列(lie)腺(xian)炎、甲狀腺(xian)癌(ai)(ai)(ai)(ai)、腎(shen)癌(ai)(ai)(ai)(ai)、子宮癌(ai)(ai)(ai)(ai)。“CHEK2基因突變在德(de)系猶太人(ren)中普遍嗎?”我問。“不很(hen)普遍。”咨(zi)詢師回(hui)答說。但是Frankel的(de)爺(ye)爺(ye)曾得過(guo)結腸(chang)癌(ai)(ai)(ai)(ai)。這(zhe)讓她(ta)再次(ci)陷入困擾。

　　帶著(zhu)困擾，她回了(le)家。

　　知道總比不知道強

　　兩天(tian)后，GeneDx公司仍然(ran)在(zai)解(jie)析Frankel的DNA。她與賓夕法尼亞大學乳腺癌基(ji)因(yin)研究專家(jia)Susan Domchek通了(le)電話，討論沒(mei)有家(jia)族病(bing)史的癌癥(zheng)風險基(ji)因(yin)。Domchek主動(dong)提起了(le) CHEK2測驗(yan)。“我(wo)們不知道怎樣(yang)把這個(ge)基(ji)因(yin)與照料(liao)患者相(xiang)聯(lian)系。”談到檢測結(jie)果呈(cheng)陽性的女性與家(jia)人，她抱怨說。

　　“它與癌癥發病相關率達(da)到多少?”Frankel問道(dao)，并未提及自(zi)己正在進行(xing)CHEK2 檢測。Domchek的回(hui)答是，大約200名美國人中(zhong)有1人存在該基因突(tu)變，這讓她松(song)了一口氣。

　　10月份一個星(xing)期(qi)二(er)的(de)早晨，Frankel的(de)電話鈴(ling)聲響了。“你(ni)的(de)檢(jian)測結果(guo)出來了。”她的(de)咨詢(xun)師說，彼時距離上次見(jian)面過了19天。“你(ni)想要知道哪些結果(guo)?”咨詢(xun)師問。

　　“當(dang)然是(shi)致病(bing)性(xing)突(tu)變。”她說(shuo)。咨詢師說(shuo)了(le)好(hao)消息：在此前她擔(dan)心(xin)的3個基因(yin)中，均(jun)沒有發現致病(bing)性(xing)突(tu)變。這(zhe)讓Frankel瞬間松(song)了(le)一(yi)口氣。

　　“您需(xu)要了(le)解不確定性(xing)突變(VUS)嗎?”她問(wen)。Frankel想(xiang)到了(le)CHEK2以(yi)及此(ci)前咨(zi)詢(xun)師所說的1.6%的突變率(lv)。“幾率(lv)又(you)有(you)多高呢(ni)?”她于是請咨(zi)詢(xun)師宣布(bu)結果。

　　“BRCA基(ji)(ji)因(yin)并未發生不確定性突變，但是(shi)CHEK2基(ji)(ji)因(yin)檢測到了不確定性突變。”咨(zi)詢師告(gao)訴她(ta)。根(gen)據GeneDx出具的(de)(de)報(bao)告(gao)，她(ta)解(jie)釋說，Frankel的(de)(de)基(ji)(ji)因(yin)突變是(shi)缺失DNA核(he)苷酸(suan)15，這種突變曾(ceng)在(zai)兩名(ming)罹患前(qian)列腺癌的(de)(de)男性患者中(zhong)出現(xian)，體外分(fen)析表明，它(ta)會導(dao)致該基(ji)(ji)因(yin)部(bu)分(fen)功能缺失。

　　曾經(jing)預料的(de)不幸還是出現了，Frankel突然開始耳鳴，恐(kong)懼在(zai)她(ta)的(de)胃里翻(fan)轉(zhuan)。相(xiang)反，她(ta)卻(que)幾乎笑出聲(sheng)。“這(zhe)(zhe)就是我(wo)的(de)病(bing)(bing)，這(zhe)(zhe)就是我(wo)和其他(ta)人(ren)一(yi)樣(yang)患(huan)的(de)病(bing)(bing)?”她(ta)想。兩個患(huan)前列(lie)腺癌的(de)男性——培養皿中(zhong)的(de)細(xi)胞分析(xi)——失去部(bu)分功能的(de)基因——抑或會又抑或不會發展成(cheng)致病(bing)(bing)性的(de)基因：這(zhe)(zhe)不值得自己費神憂慮(lv)。

　　“人(ren)需要更加坦(tan)然地(di)面對(dui)不(bu)(bu)確定(ding)性(xing)。”得克薩斯州(zhou)貝勒醫學院(yuan)臨床(chuang)基因學家Sharon Plon數日之后對(dui)她說。但她同時指出，承(cheng)認不(bu)(bu)確定(ding)性(xing)“并不(bu)(bu)是意(yi)(yi)味著什么都(dou)不(bu)(bu)知道”。對(dui)很多存在癌癥的(de)家庭來說，檢測都(dou)有提(ti)供建(jian)設性(xing)的(de)指導意(yi)(yi)見。

　　考慮到她父親家族史中癌(ai)癥案例的(de)多(duo)發性，Frankel給她在圣弗朗西斯(si)科的(de)堂妹寫信(xin)分享了(le)檢(jian)(jian)測結(jie)果，這位(wei)堂妹是她父親的(de)一位(wei)近親。她的(de)堂妹對很多(duo)基因(yin)檢(jian)(jian)測都(dou)很熟悉，因(yin)為她的(de)母(mu)親正(zheng)在抵抗子宮癌(ai)，還簽(qian)字參加(jia)了(le)華盛頓(dun)大學的(de)41項(xiang)基因(yin)檢(jian)(jian)測。

　　Frankel的(de)(de)(de)堂妹(mei)督促她(ta)(ta)考慮進行同樣(yang)的(de)(de)(de)基(ji)因(yin)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)，因(yin)為該校的(de)(de)(de)基(ji)因(yin)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)已增至48項。最(zui)后，她(ta)(ta)解釋說(shuo)這(zhe)并不(bu)是(shi)自(zi)己想要(yao)的(de)(de)(de)。“我(wo)知道(dao)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)結果經常(chang)令人(ren)灰心。”她(ta)(ta)的(de)(de)(de)堂妹(mei)回(hui)信說(shuo)，她(ta)(ta)并不(bu)同意Frankel的(de)(de)(de)看法。即便沒有(you)明確的(de)(de)(de)行動，她(ta)(ta)也希望知道(dao)她(ta)(ta)的(de)(de)(de)基(ji)因(yin)攜帶的(de)(de)(de)信息對未來會(hui)有(you)哪(na)些影(ying)響。唯一(yi)一(yi)個讓她(ta)(ta)不(bu)能進行基(ji)因(yin)檢(jian)(jian)測(ce)(ce)的(de)(de)(de)原因(yin)是(shi)她(ta)(ta)的(de)(de)(de)保(bao)險不(bu)涵(han)蓋(gai)這(zhe)項醫療(liao)服務。“知識就是(shi)力量。”她(ta)(ta)的(de)(de)(de)堂妹(mei)回(hui)信說(shuo)，“我(wo)根本不(bu)覺得有(you)任何負面(mian)影(ying)響。”